|
東 勢 鄉 使 用 一 般 道 路 申 請 書
|
|
申請單位
|
申請人姓名
|
□ 郵寄 □ 自領
|
|
身份證字號
|
|
出生日期
|
|
|
職 業
|
|
聯絡電話
|
市內
|
( )
|
|
手機
|
|
|
住 址
|
|
|
道路使用範圍
|
雲林縣縣東勢鄉 村 路 段 巷前
自門牌 號至 號止
|
|
使 用 面 積
|
平方公尺
|
起訖時間
|
自 月 日 時 分至 月 日 時 分止
共 日 時 分
|
|
預訂參加人數
|
人
|
|
申請使用道路理由及方式
|
□封路
□不封路
|
|
活動車輛及物品名稱數量
|
|
|
舉辦活動必要之設施
|
|
|
此 致
東勢鄉公所
申請人: 〈簽名+蓋章〉 中華民國 年 月 日
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
備註：本所僅對道路用地（場地）使用上同意借用，有關交通安全維持計畫部分，請逕向雲林縣警察局臺西分局申請許可。〈※本所此類案件，請至少於五個工作天前提出申請〉
〈※若有道路封閉需求，請至少於十個工作天前提出申請〉